S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis

Die Diagnose der chronischen Pankreatitis basiert wesentlich auf bildgebenden Verfahren. Endosonographie (EUS) zeichnet sich durch ihre hohe Trennschärfe aus und ist insbesondere für die Beurteilung früher Stadien der Erkrankung den anderen Methoden überlegen. Vergleichsstudien zeigen die Überlegenheit der EUS gegenüber der endoskopisch retrograden Cholangiopancreatographie (ERCP), besonders bei der Erkennung früher Formen der Pankreatitis. Auch die Magnetresonanzcholangiopancreatographie (MRCP) wird eingesetzt, jedoch zeigen Vergleichsstudien insbesondere bei frühen Formen eine bessere Trennschärfe für die Endosonographie. Die Computertomographie (CT) behält einen hohen Stellenwert, vor allem in der präoperativen Planung. Ultraschall wird als initiale Untersuchung empfohlen, bei unauffälligem Befund kann die EUS aufgrund ihrer höheren Auflösung frühe Parenchymveränderungen detektieren, die auf eine chronische Pankreatitis hindeuten. Die ERCP sollte nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden.

Neben der Bildgebung spielt die Labordiagnostik eine entscheidende Rolle bei der Diagnosestellung einer chronischen Pankreatitis. Erhöhte Serumspiegel von Amylase und Lipase sind wichtige Indikatoren für eine Pankreaserkrankung. Im Kontext einer Autoimmunpankreatitis ist die Bestimmung von IgG4 im Serum von Bedeutung, obwohl erhöhte Spiegel nur bei etwa 50% der Betroffenen in der europäischen Bevölkerung gefunden werden. Weitere, seltener relevante serologische Marker sind Lactoferrin und Carboanhydrase-II-Antikörper. Die quantitative Messung der Stuhlfette (Steatorrhoe) zur Beurteilung der exokrinen Pankreasinsuffizienz wird heutzutage seltener durchgeführt. Der Pankreolauryl-Test ist in Deutschland nicht mehr verfügbar. Der Sekretin-Pankreozymin-Test ist ebenfalls nicht mehr standardmäßig durchführbar, da das benötigte Cholezystokinin-Analogon vom Markt genommen wurde. Ein Sondentest mit alleiniger Sekretinstimulation bleibt als aufwendige Alternative.

Die Differentialdiagnostik bei Verdacht auf eine chronische Pankreatitis ist von großer Bedeutung. Die Erkrankung wird nicht durch Cholezystolithiasis oder Choledocholithiasis ausgelöst. Ein Pankreas divisum, die häufigste angeborene Fehlbildung des Pankreas, wird bei 6-26% der Patienten mit idiopathischer chronischer Pankreatitis gefunden. Weitere Risikofaktoren wie Alkohol, SPINK1-Mutationen und andere genetische Faktoren beeinflussen das Risiko. Eine Elastographie wird in der Diagnostik von Raumforderungen des Pankreas eingesetzt, ihre Rolle bei der Diagnose der chronischen Pankreatitis selbst ist jedoch noch nicht vollständig geklärt. Eine Marseille-Studie von Levy et al. (1995) zeigte einen logarithmischen Zusammenhang zwischen Alkohol- und Proteinkonsum und dem Risiko einer Pankreatitis. Bei Kindern mit akuter idiopathischer Pankreatitis sind Anomalien des hepatopankreatikobiliären Systems zu berücksichtigen. Die Diagnose einer Autoimmunpankreatitis erfolgt anhand der HiSORT-Kriterien, die Histologie, Serologie und Organsystembeteiligung berücksichtigen. Ein schnelles Ansprechen auf Steroide ist diagnostisch beweisend.

Die Diagnose von Pankreaspseudozysten und zystischen Neoplasien ist ein wichtiger Aspekt der chronischen Pankreatitis-Diagnostik. Pankreaspseudozysten treten bei 20-40% der Patienten mit chronischer Pankreatitis auf. Die EUS ermöglicht die Beurteilung der Wandbeschaffenheit, des Inhalts, der Lokalisation und der Beziehung zu benachbarten Gefäßen und ist somit optimal für eine transmurale Punktion unter Ultraschallkontrolle. Eine solche Punktion kann eine Infektion oder Malignität nachweisen. Ein erhöhter CEA-Wert (> 400 ng/ml) im Zysteninhalt lässt auf eine muzinöse zystische Neoplasie (MCN) schließen, während Werte über 6000 ng/ml auf eine maligne Läsion hinweisen. Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN) müssen differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden, wobei Größe, Lokalisation und der Nachweis von soliden Anteilen die Prognose beeinflussen. Seröse Zystadenome sind meist benign und zeigen ein negatives Zytologieergebnis für Muzin, CEA oder Amylase.

Die Schmerztherapie ist ein zentraler Bestandteil der chronischen Pankreatitis-Therapie, da Schmerzen bei 80-95% der Patienten das Leitsymptom darstellen. Die Schmerzursachen sind multifaktoriell und umfassen entzündliche Infiltrationen des Pankreasparenchyms und der Nervenscheiden sowie Abflussbehinderungen durch Gangstenosen und Steine. Eine adäquate Analgesie ist essentiell, wobei der Einsatz von Morphinanalgetika Erfolg verspricht, im Gegensatz zu Tramadol, das oft zu Übelkeit und Erbrechen führt. Die thorakale Periduralanalgesie (PDA) bietet eine weitere Möglichkeit zur effektiven Schmerzkontrolle. Chirurgische Verfahren wie Drainage können langfristig eine bessere Schmerzreduktion erzielen als endoskopische Methoden, sind aber mit höherer Mortalität verbunden. Endoskopische Verfahren, wie z.B. die endoskopische Drainage, werden ebenfalls eingesetzt und können kurzfristig effektiv sein. Die Erfolgsraten liegen je nach Methode zwischen 37% und 94%, wobei langfristige Studien zur Effektivität fehlen. Die jährlichen Kosten für Schmerzen durch chronische Pankreatitis in Amerika belaufen sich auf 638 Millionen US-Dollar.

Bei der Therapie der chronischen Pankreatitis spielen endoskopische und interventionelle Verfahren eine wichtige Rolle. Zwischen 30 und 60% der Patienten benötigen letztendlich eine Intervention. Bei Stenosen des Ductus hepatocholedochus (DHC) ist eine endoskopische Drainage indiziert, obwohl die langfristige Effektivität begrenzt ist und nur etwa ein Drittel der Patienten langfristig profitiert. Bei Stenosen des Pankreasgangs ist die Indikation zur Stenteinlage umstritten, da dies zu sekundären Veränderungen und Fibrosierung führen kann. Trotzdem ist die Behebung der Obstruktion des Pankreasgangs zur Schmerztherapie kurzfristig oft effektiv (Erfolgsraten 37-94%). Die endoskopische transmurale Punktion unter endosonografischer Kontrolle wird zur Drainage von Pankreaspseudozysten empfohlen, um die Komplikationsrate zu senken. Die Erfolgsrate liegt bei über 85%, vergleichbar mit chirurgischen Ergebnissen. Eine transpapilläre Drainage ist weniger effektiv und birgt das Risiko einer ERCP-induzierten Pankreatitis. Die Pankreatikojejunostomie zeigt in randomisierten Studien eine bessere Schmerzlinderung als endoskopische Therapien.

Bei exokriner Pankreasinsuffizienz, die bei der chronischen Pankreatitis häufig auftritt, ist eine Pankreasenzymsubstitution indiziert. Die Indikationsstellung basiert auf klinischen Symptomen wie Gewichtsverlust (>10%), Steatorrhoe (>15g Fett/Tag), Meteorismus und Diarrhoe. Auch pathologische Pankreasfunktionstests in Kombination mit klinischen Zeichen der Malabsorption rechtfertigen eine Substitution. Pankreatin-Präparate, meist aus Schweinepankreas, werden eingesetzt, wobei säuregeschützte Darreichungsformen die Effektivität steigern. Die Wirksamkeit hängt von Dosis, Einnahmezeitpunkt, Säureschutz, Partikelgröße und den individuellen Patientenfaktoren ab. Hohe Dosen von Pankreatin sind bei chronischer Pankreatitis in der Regel nicht notwendig und können seltene Komplikationen wie fibrosierende Kolonopathien verursachen. Alternativen zu Schweinepankreatin (z.B. aus Rindern, Pilzen oder bakteriellen Quellen) spielen eine untergeordnete Rolle.

Chirurgische Verfahren spielen eine Rolle in der Therapie der chronischen Pankreatitis, insbesondere bei schwerwiegenden Komplikationen oder therapieresistenten Schmerzen. Eine Pankreassegmentresektion wird bei segmentalen Entzündungen im Pankreaskopf/Korpus-Übergang oder Pankreaskorpus durchgeführt, wobei sie eine geringere postoperative Morbidität aufweist als andere Operationen wie die partielle Pankreatikoduodenektomie oder Pankreaslinksresektion. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger zielt auf die Entfernung entzündlicher Raumforderungen ab. Eine totale Pankreatektomie ist ein drastisches Verfahren, das aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität nur in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen wird. Minimal-invasive Verfahren wie die perkutane Drainage oder laparoskopisch assistierte Nekrosektomie werden bei infizierten Nekrosen bevorzugt, wobei die transgastrische oder transduodenale endoskopische Nekrosektomie als neues, wenig invasives Verfahren vielversprechend ist (Erfolgsrate 92,1%, Letalität 5,6%).

Die Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis ist komplex und erfordert oft eine Kombination aus Maßnahmen. Als wichtigste Maßnahme gilt eine adäquate Analgesie. Morphinanalgetika werden aufgrund ihrer Wirksamkeit bevorzugt eingesetzt. Das in Deutschland häufig verschriebene Tramadol wird aufgrund häufiger Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen bei akuter Pankreatitis nicht empfohlen. Die thorakale Periduralanalgesie (PDA) hat sich in einigen Zentren als effektiv erwiesen, da sie nicht nur die Schmerzen lindert, sondern auch einen paralytischen Ileus verhindern oder behandeln kann. Die Anwendung der PDA setzt jedoch voraus, dass der Patient wach und ansprechbar ist und keine Gerinnungsstörung vorliegt. Der Einsatz von Pankreasenzympräparaten kann in einigen Studien eine signifikante Schmerzreduktion zeigen, wobei die Ergebnisse jedoch uneinheitlich sind und die Datenlage nicht ausreichend ist, um eine definitive Empfehlung auszusprechen. Die Reduktion des oxidativen Stresses durch Antioxidantien wird als möglicher Ansatz zur Schmerztherapie diskutiert, benötigt aber weitere Forschung.

Neben der medikamentösen Therapie stehen interventionelle und chirurgische Verfahren zur Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis zur Verfügung. Endoskopische Verfahren wie Drainage können kurzfristig effektiv sein, bieten jedoch im Langzeitverlauf weniger Schmerzlinderung als chirurgische Ansätze. Bei anhaltenden, analgetika-pflichtigen Schmerzen sind chirurgische Methoden wie Drainage überlegen, gehen aber mit höherer Mortalität einher als endoskopische Therapien. Die Plexus coeliacus Blockade kann eine Schmerzreduktion bei etwa 50% der Patienten bewirken, der Effekt hält jedoch meist nur wenige Wochen an. Eine thorakoskopische Splanchnikektomie kann bei therapieresistenten Schmerzen, ohne wesentliche Komplikationen, als Therapieoption in Betracht gezogen werden. Die Erfolgsrate chirurgischer Verfahren im Langzeitverlauf zur Schmerzreduktion ist in Studien höher als bei endoskopischen Eingriffen, wobei die Datenlage auch hier durch begrenzte Anzahl an Studien und den Mangel an randomisierten kontrollierten Studien eingeschränkt ist.

Die Schmerzen bei chronischer Pankreatitis sind multifaktoriell bedingt. Pankreatogene Ursachen sind unter anderem entzündliche Infiltrationen des Parenchyms und der Nervenscheiden, sowie eine Abflussbehinderung des Pankreassekrets durch Gangstenosen und Steine. Eine Druckerhöhung im Pankreasparenchym und die Bildung von Pankreaspseudozysten führen über eine Kapselspannung zu Schmerzen. Extrapankreatische Ursachen können Begleiterkrankungen wie Magen- oder Duodenalulzera sowie Meteorismus aufgrund bakterieller Fehlbesiedlung des Darms sein. Studien zeigen, dass die Schmerzintensität mit der Krankheitsdauer oft abnimmt (Burn-out of pain), oft korreliert mit Kalzifikationen und Funktionsverlust des Pankreas. Eine alleinige Drainage des Ganges oder medikamentöse Reduktion der Sekretion mittels Somatostatin-Analoga reicht meist nicht aus, um eine ausreichende Schmerzreduktion zu erzielen.

Die chronische Pankreatitis im Kindesalter ist, entgegen früherer Annahmen, häufiger als gedacht und kann aus verschiedenen Ursachen entstehen. Häufige Ursachen sind Traumen, Infektionen, Systemerkrankungen, Medikamente und strukturelle Gallenweganomalien; viele Fälle sind idiopathisch. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter verläuft die Pankreatitis im Kindesalter meist milder und mit einer guten Prognose. Eine retrospektive 10-Jahres-Analyse der Universitätskinderklinik Dresden (1991-2000) zeigte 156 stationär behandelte Kinder mit akuter Pankreatitis, was 0,29% des gesamten Krankenguts entspricht. Nur ein Kind erkrankte schwer (hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis), der Verlauf war jedoch nicht letal. Die chronische Pankreatitis im Kindesalter kann aus einer akuten oder rezidivierenden Pankreatitis entstehen, wobei die Ursachen vielfältig sind und die Diagnose frühzeitig gestellt werden muss, um eine rechtzeitige und angemessene Therapie einzuleiten und langfristige Schädigungen zu verhindern.

Die Diagnostik der chronischen Pankreatitis bei Kindern folgt den gleichen Prinzipien wie bei Erwachsenen, jedoch ist die Interpretation der Befunde aufgrund der anatomischen Unterschiede und des Entwicklungsstadiums anzupassen. Der Goldstandard für den Nachweis von Komplikationen der chronischen Pankreatitis ist das kontrastmittelverstärkte CT. Es muss jedoch beachtet werden, dass das CT zur Diagnose eines Frühkarzinoms weniger geeignet ist. Keine der bildgebenden Methoden kann ein operables Malignom im Kontext einer chronischen Pankreatitis mit absoluter Sicherheit ausschließen. Daher kann eine Kombination aus verschiedenen bildgebenden Verfahren, wie z.B. Ultraschall, Computertomographie (CT) und Endosonographie (EUS), notwendig sein. Die EUS gilt aktuell als das überlegenere Verfahren aufgrund der Möglichkeit einer Biopsieentnahme. Bei Verdacht auf eine chronische Pankreatitis im Kindesalter sollten die gleichen Methoden wie bei Erwachsenen eingesetzt werden, wobei die Besonderheiten des Kindesalters zu berücksichtigen sind.

Die Therapie der chronischen Pankreatitis im Kindesalter ähnelt der von Erwachsenen. Eine Enzymsubstitution ist bei nachgewiesener exokriner Pankreasinsuffizienz indiziert. Obwohl bei einer exokrinen Insuffizienz die Sekretion aller Enzyme reduziert ist, spielt der Rückgang der Lipase-Sekretion die entscheidende Rolle. Mehrere Mechanismen tragen dazu bei: frühzeitiger und stärkerer Rückgang der Lipase-Sekretion, Säuredenaturierung der Lipase durch duodenale Azidität, Störung der Fettresorption durch Säuredenaturierung der Gallensäuren, proteolytischer Abbau der Lipase und fehlende kompensierende Enzymsysteme. Die Verdauung von Eiweiß und Stärke ist in der Regel weniger beeinträchtigt. Eine frühzeitige Enzymsubstitution kann dazu beitragen, die Symptome zu lindern und das Wachstum und die Entwicklung des Kindes zu fördern. Die Therapie sollte individuell auf das Kind angepasst werden, um optimale Ergebnisse zu erzielen und mögliche Nebenwirkungen zu minimieren.